Ausgangssituation
3-5% der Bevölkerung leiden an einem
chronischen Tinnitus und gelten als behandlungsbedürftig [1]. Von diesen
entwickeln 70% im Laufe ihrer Erkrankung eine psychische Komorbidität in Form
von Depressionen, Angstreaktionen oder Schlafstörungen. Als Tinnitus bezeichnet
man ein subjektiv wahrgenommenes Geräusch, das nicht durch akustische
Umweltreize ausgelöst wird, sondern aus einer fehlerhaften Hörverarbeitung
resultiert. Diese wird einerseits durch Hörstörungen, andererseits durch
Stresseinflüsse begünstigt [2] [3] [4]. Da der Tinnitus
selbst auch wieder Stressreaktionen auslöst und eine kausale Behandlung nicht
existiert, kommt es häufig zu einem Eskalationsprozess, der für die Betroffenen
nur schwer zu kontrollieren ist. Arbeits- oder Berufsunfähigkeiten sowie
langwierige psychologische Behandlungen und teure stationäre
Rehabilitationsmaßnahmen schließen sich oftmals an.
Tinnitus äußert sich sehr unterschiedlich,
sowohl von der Art und Lautheit der wahrgenommenen Geräusche als auch vom
Verlauf her. Generell führen jedoch fehlende akustische Umgebungsgeräusche,
z.B. auch bei einer Schwerhörigkeit, und Stressfaktoren zu einer subjektiven
Verstärkung der Symptomatik, während eine akustische Ablenkung und Entspannung
zu einer Besserung führen. Ob und wie stark ein Tinnitus stört, hängt also
nicht von der auslösenden Schädigung selbst ab, sondern entscheidet sich immer
im Zusammenspiel von zentraler Hörverarbeitung, dem vegetativen und limbischen
Nervensystem sowie der kognitiven Verarbeitung [5]. Aus
neurophysiologischen Gründen entwickelt sich aus diesem Zusammenspiel bei
schlecht oder gar nicht behandelten Patienten häufig eine zunehmende psychische
Destabilisierung. Auch eine allgemeine Geräuschüberempfindlichkeit
(Hyperakusis) ist ein häufiges Begleitsymptom. Fehlerhafte Beratungen („Da kann
man sowieso nichts machen…“) und nicht indizierte, erfolglos verlaufende
Behandlungsversuche (wirkungslose Medikamente, Infusionen,
Sauerstofftherapien...) verstärken diesen Prozess noch. Ein zunehmender
sozialer Rückzug und eine „erlernte Hilflosigkeit“ sind die Folge. Entscheidend
für eine effektive Behandlung des Tinnitus ist es daher, dass die Betroffenen
die medizinischen Zusammenhänge im Grundsatz verstehen und eigenverantwortlich
den Krankheitsverlauf beeinflussen lernen.
Fehlende Behandlungsmöglichkeiten
Viele Ärzte fühlen sich bei dem Thema
chronischer Tinnitus angesichts fehlender kausaler Behandlungs- und nicht
adäquater Abrechnungsmöglichkeiten überfordert, was immer noch zu einem weit
verbreiteten therapeutischen Nihilismus führt [6]. Die notwendige
individuelle, multimodale Therapie lässt sich in der Regelversorgung kaum
abbilden und für eine leitlinienorientierte, strukturierte Behandlung stehen
zurzeit nur sehr wenige spezialisierte Ambulanzen und Kliniken zur Verfügung.
Deren Kapazitäten decken aber nicht einmal annäherungsweise den Bedarf und
gewährleisten in der Regel bis auf wenige Ausnahmen auch keine langfristige
Betreuung. Das gleiche gilt für die kognitive Verhaltenstherapie als wichtigsten
Baustein einer ambulanten Tinnitustherapie [7] [8]. Hier kommt es immer
noch zu unzumutbar langen Wartezeiten und es finden sich starke regionale
Unterschiede in der Versorgung mit Unterversorgungen vor allem im ländlichen
Bereich.
Es ist daher zu konstatieren, dass die meisten
Patienten mit chronischem Tinnitus schlecht oder gar nicht versorgt sind. Eine
primäre multimodale Behandlung, wie sie volkswirtschaftlich sinnvoll und von
den Leitlinien der Fachgesellschaften gefordert wird, findet im Bereich der
Regelversorgung praktisch nicht statt, da entsprechende Strukturen und
Behandlungskonzepte fehlen. Diese
flächendeckende Unterversorgung von Patienten mit chronischem Tinnitus führt
dazu, dass sie erst dann behandelt werden, wenn es bereits zu einer
Dekompensation gekommen ist. Dies führt jedoch sowohl für die Krankenkassen als
auch volkswirtschaftlich gesehen zu erheblichen Kosten. In einer großen
Krankheitskostenstudie werden diese für die Niederlande auf jährlich 7 Milliarden
Euro geschätzt [9] . Auf Deutschland
übertragen ergeben sich geschätzte Kosten von über 30 Milliarden Euro jährlich,
wobei die eigentlichen medizinischen Behandlungskosten gegenüber den
volkswirtschaftlichen Schäden eher den kleineren Teil ausmachen. Eine
frühzeitig einsetzende Behandlung erfüllt insofern eine doppelte Funktion.
Einerseits verbessert sie das Krankheitsbild der Betroffenen, andererseits
lassen sich die Sekundärkosten deutlich verringern.
Lösungsmöglichkeit digitale Tinnitustherapie
Die Ansätze zur Tinnitusbehandlung sind sehr
vielfältig. Zu unterscheiden sind medikamentöse Behandlungsformen,
Neuromodulations- und –stimulationsverfahren, Habituationsverfahren sowie
kognitive und verhaltensorientierte Therapien. Grundsätzlich muss festgestellt
werden, dass es nach derzeitigem Wissenstand keine den chronischen Tinnitus
abschaltende Therapie gibt und auch nicht geben kann, da es keine einheitliche
pathophysiologische Erklärung des Tinnitus gibt. Für alle direkten Verfahren,
die bestimmte Hirnregionen, wie den auditorischen Kortex, stimulieren oder
modulieren wollen, gibt es entsprechend keine Evidenz. In allen aktuellen
Übersichtsartikeln und Metaanalysen wird konstatiert, dass lediglich
Habituationsverfahren und psychotherapeutische Maßnahmen über einen ausreichenden
Evidenzgrad und nachweisbare Effektstärken verfügen, insbesondere wenn sie mit
Maßnahmen zur Verbesserung der Hörwahrnehmung verknüpft werden [10]. Diese Verfahren
zielen darauf ab, Bewältigungsstrategien im Umgang mit dem Tinnitus zu
vermitteln und zu stärken. In den aktuellen, deutschen S3-Leitlinien zur
Tinnitusbehandlung finden sich entsprechende Empfehlungen, die den aktuellen
Stand der Evidenz von Tinnitustherapien berücksichtigen [11]. So wird z.B. für
die Arzneimitteltherapie oder für die Verwendung von Hörgeräten und
Rauschgeneratoren bei Tinnitus keine Empfehlung ausgesprochen. Eine starke
Empfehlung wird nur für eine manualisierte, kognitive Verhaltenstherapie
ausgesprochen, wobei insbesondere Komorbiditäten (Depression, Angststörungen)
gezielt geprüft und mitbehandelt werden sollten. Das Tinnituscounseling wird
als basistherapeutische Maßnahme befürwortet. Bei Schwerhörigkeit sollten
hörtherapeutische Maßnahmen einbezogen werden. Bei der Verhaltenstherapie
werden Gruppen- und Einzelsettings befürwortet. Die Wirksamkeit dieser
Therapieformen ist dabei insbesondere auch für webbasierte Verfahren in
Publikationen gesichert: Aktuelle Studien [12]
[13]
und Meta-Analysen [14]
konstatieren, dass klassische face-to-face-Verhaltenstherapien und
internetbasierte Verhaltenstherapien bei Tinnitus etwa gleich effektiv sind: „Implementing iCBT for tinnitus into regular
health care will be an important next step to increase access to treatment for
patients with tinnitus.“ [12]. In neueren Studien
zeigte sich, dass die Akzeptanz- und Commitmenttherapie (ACT) als
Weiterentwicklung der klassischen, kognitiven Verhaltenstherapie speziell für
die Behandlung von Tinnitus gut geeignet ist (15, 16).
Mit der Kalmeda Tinnitus-App kommt im Juni weltweit erstmal
eine komplette, individuelle Tinnitustherapie als mobile App auf den Markt, die
alle wissenschaftlich geforderten Komponenten für eine wirksame Behandlung von
chronischem Tinnitus beinhaltet. Sie bietet den Betroffenen neben der
Wissensvermittlung und individuellen Beratung vor allem eine strukturierte,
mehrmonatige Verhaltenstherapie, mit der schädliche Einstellungen erkannt und
Schritt für Schritt durch förderliche ersetzt werden. Abgerundet wird das
Angebot durch Entspannungsanleitungen und Sounddateien mit natürlichen
Hintergrundgeräuschen. Mehr Informationen über das innovative Angebot gibt es
auf www.kalmeda.de.
Literatur
[1]
|
M. Pilgramm, D.
Kirchhoff und T. Pfeil, „Wieviele Personen leiden in der Bundesrepublik
Deutschland im Jahre 1998 am Symptom Tinnitus? Eine epidemiologische
Untersuchung.,“ in 70. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für
Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Aachen, 1999.
|
[2]
|
B. Mazurek, A. Szczepek und S. Hebert, „Stress and
tinnitus,“ HNO, Bd. 63, Nr. 4, pp. 258-65, 2015.
|
[3]
|
B. Mazurek, H. Haupt, H. Olze und A. Szczepek, „Stress and
tinnitus - from bedside to bench and back.,“ Frontiers in System
Neuroscience, Bd. 11, pp. 6-47, 2012.
|
[4]
|
B. Mazurek, T.
Stöver, H. Haupt, B. Klapp, M. Adli, J. Gross und A. Szczepek, „Bedeutung von
Stress - seine Rolle im auditorischen System und bei der
Tinnitusentstehung.,“ HNO, Bd. 58, Nr. 2, pp. 162-72, 2010.
|
[5]
|
P. Brüggemann, A. Szczepek, M. Rose, L. McKenna, H. Olze
und B. Mazurek, „Impact of Multiplie Factors on the Degree of Tinnitus
Distress,“ Frontiers in Systems Neuroscience, Bd. 10, 2016.
|
[6]
|
P. Kreuzer, V.
Vielsmeier und B. Langguth, „Chronic Tinnitus, an interdisciplinary
Challenge,“ Deutsches Ärzteblatt, Bd. 110, Nr. 16, pp. 278-284, 2013.
|
[7]
|
R. Cima, G. Andersson, C. Schmidt und J. Henry,
„Cognitive-behavioral treatments for tinnitus: a review of literatur.,“ Journal
of the American Academy of Audiology, Bd. 25, Nr. 1, pp. 29-61, 2014.
|
[8]
|
R. Cima, I. Maes, M. Joore, D. Scheyen, A. El Refaie, D.
Baguely, L. Anteunis, G. van Breukelen und J. Vlaeyen, „Specialised treatment
based on cognitive behaviour therapy versus usual care for tinnitus: a
randomised controlled trial.,“ The Lancet, Bd. 379, Nr. 9830, pp.
1951-1959, 2012.
|
[9]
|
I. Maes, R. Cima und J. Vlayen, „Tinnitus: A cost study.,“ Ear
and hearing, pp. 508-514, 2013.
|
[10]
|
G. Hesse, „Evidenz-
und Evidenzlücken der Tinnitustherapie,“ Laryngo-Rhino-Otologie, pp.
155-191, 2016.
|
[11]
|
Leitliniengruppe
Tinnitus, „Chronischer Tinnitus S3-Leitlinie 017/064,“ 2015.
|
[12]
|
C. Weise, M.
Kleinstäuber und G. Andersson, „Internet-Delivered Cognitive-Behavior Therapy
for Tinnitus: A Randomized Controlled Trial.,“ Psychosomatische Medizin, pp.
501-510, 2016.
|
[13]
|
N. Nyenhuis, S. Zastrutzki, C. Weise, B. Jäger und B.
Kröner-Herwig, „The Efficacy of Minimal Contact Interventions for Acute
Tinnitus: A Randomised Controlled Study,“ Cognitive Behaviour Therapy, pp.
127-138, 2013.
|
[14]
|
G. Andersson, P. Cuijpers, P. Carlbring, R. Heleen und E.
Hedman, „Guided Internet-based vs. face-to-face cognitive behavior therapy
for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and
meta-analysis,“ World Psychiatry, pp. 288-295, 2014.
|
[15]
|
H. Hesser, V. Z. Westin, G.
Andersson, „Acceptance as a
mediator in internet-delivered acceptance and commitment therapy and
cognitive behavior therapy for tinnitus“, J Behav Med, 37(4), pp.756-67, 2014
|
[16]
|
H. Hesser, T.
Gustafsson et al., „A randomized controlled trial of Internet-delivered
cognitive behavior therapy and acceptance and commitment therapy in the
treatment of tinnitus“, J Consult Clin Psychol 80(4), pp.649-61, 2012
|
